Verzekering opzeggen

Vul hieronder uw gegevens in en verzend deze. Dan zeggen wij uw zorgverzekering voor u op.

Algemene gegevens

Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum E-mailadres

Nieuwe woonadres in het buitenland:

Land Straat Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Datum 1e werkdag in het buitenland Verhuisdatum

Gezinsleden meeverhuizen

Verhuizen er gezinsleden mee die op de polis staan? Nee Ja

Meeverhuizend gezinslid 1

Voorletter Achternaam Geboortedatum Ontvangt dit gezinslid nog inkomen uit Nederland?

Meeverhuizend gezinslid 2

Voorletter Achternaam Geboortedatum Ontvangt dit gezinslid nog inkomen uit Nederland?

Meeverhuizend gezinslid 3

Voorletter Achternaam Geboortedatum Ontvangt dit gezinslid nog inkomen uit Nederland?

Meeverhuizend gezinslid 4

Voorletter Achternaam Geboortedatum Ontvangt dit gezinslid nog inkomen uit Nederland?

Meeverhuizend gezinslid 5

Voorletter Achternaam Geboortedatum Ontvangt dit gezinslid nog inkomen uit Nederland?