Pgb formulieren

• Formulier pgb aanvragen
  deel 1 (in te vullen door wijkverpleegkundige)
  deel 2 (in te vullen door uzelf)
• Reglement pgb verpleging en verzorging 2021

Meer informatie over pgb aanvragen 

• Toestemmingsformulier voor contact met ons door een familielid

• Voorbeeldovereenkomst met een informele zorgverlener
• Voorbeeldovereenkomst met een formele zorgverlener
• Checklist welke informatie bewaart u in uw pgb-dossier
• Printformulier voorbeeld urenregistratie 

U kunt uw nota snel en makkelijk online declareren.
Bij een online declaratie heeft u binnen 6 werkdagen het geld al op uw rekening!

• Online declareren
  

Wilt u  toch liever een papieren declaratie opsturen? Print het formulier uit en stuur het op. Binnen 10 werkdagen ontvangt u het bedrag op uw rekening.

• Declaratieformulier  formele zorgverlener
• Declaratieformulier informele zorgverlener

Bij de toekenning van uw pgb is aangegeven hoelang de pgb geldig is. Wilt u uw pgb verlengen? Vul dan een nieuwe pgb-aanvraag in.

Advies: Maak 13 weken voor de einddatum een afspraak met een wijkverpleegkundige voor de herindicatie. En zorg dat u 6 weken voor de einddatum uw aanvraag heeft ingestuurd. 

• Formulier pgb aanvragen
  deel 1 (in te vullen door wijkverpleegkundige)
  deel 2 (in te vullen door uzelf)
• Reglement pgb verpleging en verzorging

Meer informatie over pgb herindicatie

• Wat moet ik doen als mijn zorgvraag verandert? Vul het aanvraagformulier pgb in. Deel 1 laat u invullen door een wijkverpleegkundige. Deel 2 vult uzelf in
• Wat moet ik doen al ik  (tijdelijk) verander van zorgverlener? Vul deel 2 van het aanvraagformulier pgb in
• Wat moet ik doen als ik tijdelijk naar het buitenland ga? Vul het aanvraagformulier verpleging en verzorging buitenland in
• Wat moet ik doen als ik een andere wijziging heb? Vul het wijzigingsformulier in 

Voorbeelden andere wijzigingen: 

• Contactgegevens van uw wettelijk vertegenwoordiger wijzigen
• Uw wettelijk vertegenwoordiger wijzigt
• U wordt langer dan 2 maanden opgenomen in een instelling of ziekenhuis

Kijk hier voor meer informatie over pgb wijzigen. 

• Beëindigingsformulier

Stuur het formulier binnen 4 weken in nadat u gestopt bent met uw pgb. Wij kunnen u het snelste helpen als het formulier volledig is ingevuld en ondertekend.