Vergoeding medisch specialistische zorg 2018

U hebt recht op medisch specialistische zorg. Dit is de meeste ziekenhuiszorg. Bijvoorbeeld:

  • knieoperatie of heupoperatie (vervangen van knie of heup)
  • behandelingen bij kanker zoals operaties, bestralingen of chemotherapie
  • röntgenfoto, MRI-scan of kijkoperatie
  • behandelingen bij hersenbloedingen of hartinfarcten
  • behandelingen bij hart- en vaatziekten, zoals katheterisatie, dotteren, plaatsen van stent, bypass-operatie
  • behandeling van spataderen (door een dermatoloog met specialisatie flebologie of een vaatchirurg)
  • bariatrische chirurgie (gastric bypass, gastric sleeve, maagverkleining)
  • staaroperatie
  • amandelen knippen
  • niet-invasieve prenatale test (NIPT) en invasieve diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie) voor vrouwen met een verhoogd risico op een kind met het Syndroom van Down, of het syndroom van Edwards of Patau (Trisomie 21, 18 of 13). U hebt hiervoor een medische indicatie nodig.
  • abortus
  • medisch noodzakelijke circumcisie (besnijdenis)
  • onderzoek naar en behandeling van slaapapneu
  • second opinion

Vergoeding vanuit de basisverzekering

U krijgt voor medisch specialistische zorg een vergoeding vanuit de basisverzekering. Als u 18 jaar of ouder bent, betaalt u hier wel uw eigen risico voor.

Voor verloskundige zorg door een gynaecoloog geldt het eigen risico niet. Er geldt ook geen eigen risico voor prenatale screening, behalve voor de NIPT. Hiervoor geldt wel het eigen risico. Ook voor de met verloskundige zorg samenhangende kosten geldt het eigen risico. Dit betekent dat geneesmiddelen, bloedonderzoek en ziekenvervoer waarvan de kosten apart in rekening worden gebracht wel meetellen voor het eigen risico.

Onder de vergoeding voor medisch specialistische zorg vallen onder andere het consult, diagnostisch onderzoek, bijbehorend laboratoriumonderzoek, geneesmiddelen, verbandmiddelen, hulpmiddelen en het medisch noodzakelijk verblijf.

Basisverzekering Vergoeding
Ruime Keuze

Gecontracteerde zorg: 100% op basis van het gecontracteerde tarief

Niet-gecontracteerde zorg: maximaal 80% van het gemiddeld gecontracteerd tarief

Let op: voor bepaalde zorg hebben we een select aantal zorgaanbieders bij u in de buurt gecontracteerd. Bijvoorbeeld voor knie- en heupvervanging, behandeling van staar, een aantal cardiologische behandelingen en een aantal oncologische behandelingen. In Vergelijk en Kies ziet u of het ziekenhuis of de kliniek een contract heeft met VGZ. En of er uitzonderingen gelden voor een bepaalde operatie. Staat er geen uitzondering bij het zoekresultaat, dan kunt u terecht bij dit ziekenhuis of deze kliniek. Voor de voor- en nabehandeling en spoedoperaties kunt u gewoon naar uw dichtstbijzijnde ziekenhuis of kliniek. 

Eigen Keuze

Gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg: maximaal 100% van het marktconforme tarief.

Wat betaalt u en waar kunt u terecht?

Als u voor een behandeling naar een ziekenhuis moet, is het fijn om te weten waar u aan toe bent. Wat betaalt u voor uw behandeling? Wat is voor u het beste ziekenhuis? En waar kunt u het snelst terecht? Wij helpen u graag deze vragen te beantwoorden.

Vergoeding vanuit de aanvullende verzekering

Vanuit sommige aanvullende verzekeringen krijgt u een vergoeding voor specifieke medisch specialistische zorg:

Extra informatie

Eigen risico

Bent u 18 jaar of ouder? Dan betaalt u eigen risico als u een vergoeding krijgt uit de basisverzekering. Dat geldt voor bijna alle zorg in het ziekenhuis. Het kan daarom uitmaken of uw ziekenhuis een hoog of laag tarief voor uw behandeling rekent. Wij vinden het belangrijk dat u vooraf weet waar u aan toe bent. Wij hebben daarom de tarieven van ziekenhuisbehandelingen tot € 885 (het maximale eigen risico) op een rijtje gezet.

Zoek het tarief voor uw behandeling

Niet-gecontracteerde zorgaanbieder

Gaat u naar een ziekenhuis of kliniek waarmee we geen contract hebben en bent u verzekerd met  VGZ Ruime Keuze? Dan krijgt u een lagere vergoeding. In onderstaand document ziet u welke maximale vergoeding u krijgt als u voor bepaalde zorg naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat. Hebt u de VGZ Eigen Keuze? Met deze polis krijgt u maximaal 100% vergoed van het marktconform tarief.

Welke behandelingen vergoeden wij niet?

De volgende behandelingen worden niet vergoed vanuit de basisverzekering:

  • behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek
  • sterilisatie bij man en vrouw
  • het ongedaan maken van de sterilisatie (bij man en vrouw)
  • vruchtbaarheidsgerelateerde zorg als u een vrouw bent van 43 jaar of ouder. Vergoeding is wel mogelijk als een in-vitrofertilisatiepoging (IVF-poging) is gestart voordat u de leeftijd van 43 jaar (hebt) bereikt.

U krijgt de kosten mogelijk wel vergoed vanuit uw aanvullende verzekering.

Hebt u een verwijzing nodig?

Voor medisch specialistische zorg hebt u een verwijzing nodig van uw huisarts, verpleegkundig specialist, physician assistant (PA), SEH-arts KNMG (spoedeisende hulp arts), audicien, bedrijfsarts, jeugdarts/arts in de jeugdgezondheidszorg, specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten, tandarts, verloskundige, optometrist, medisch specialist of kaakchirurg.

Voor spoedeisende zorg hebt u geen verwijzing nodig.

Toestemming

U hebt voor bepaalde behandelingen bij Oogheelkunde, Keel-, Neus- en Oorheelkunde (KNO-heelkunde), Heelkunde en Dermatologie vooraf onze toestemming nodig.

  • Oogheelkunde: refractiechirurgie (ooglaserbehandelingen of lensimplantaties)
  • KNO-heelkunde: oorcorrectie bij flaporen en behandeling van vormafwijkingen van de neus
  • Heelkunde: borstvorming bij de man (gynaecomastie), abnormale grootte van de borsten (mamma hypertrofie), buikwandcorrecties
  • Dermatologie: goedaardige tumoren, pigmentstoornissen, wijnvlekken (vasculaire dermatosen)

Gaat u naar een ziekenhuis of kliniek waarmee wij een contract hebben? Dan wordt de toestemming automatisch voor u geregeld. U vindt alle gecontracteerde ziekenhuizen en klinieken in Vergelijk en Kies.

Plastische en/of reconstructieve chirurgie

Voor plastische en/of reconstructieve chirurgie moet u altijd vooraf toestemming aanvragen. Ook hebt u een toelichting van uw behandelend medisch specialist nodig. Lees meer over de vergoeding voor plastische en/of reconstructieve chirurgie.

Voor spoedeisende zorg hebt u geen toestemming nodig.

U vindt de gecontracteerde zorgaanbieders in Vergelijk en Kies. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben? Houdt u er dan rekening mee dat u een deel van kosten zelf moet betalen.

Voor bepaalde zorg kunt u niet naar alle ziekenhuizen

Hebt u VGZ Ruime Keuze? Dan kunt u voor bepaalde zorg alleen terecht bij een select aantal ziekenhuizen en klinieken. Gaat u naar een ziekenhuis of kliniek waarmee we geen contract hebben voor de operatie of behandeling die u nodig hebt? Dan krijgt u een lagere vergoeding. Om teleurstellingen te voorkomen is het dus verstandig vooraf te controleren of het ziekenhuis of de kliniek van uw keuze een contract heeft voor de operatie of behandeling.

Kijk in Vergelijk en Kies of uw ziekenhuis of kliniek een contract heeft met VGZ

In Vergelijk en Kies kunt u zien u of het ziekenhuis of de kliniek bij u in de buurt een contract heeft met VGZ. En of er uitzonderingen gelden voor een bepaalde operatie. Staat er geen uitzondering bij het zoekresultaat, dan kunt u terecht bij dit ziekenhuis of deze kliniek. Voor de voor- en nabehandeling en spoedoperaties kunt u gewoon naar uw dichtstbijzijnde ziekenhuis of kliniek.

Vooral ziekenhuizen wachten wat langer met het opsturen van de rekening, zodat ze alles in één keer naar ons kunnen opsturen. Ziekenhuizen rekenen bijvoorbeeld nooit losse behandelingen af. Zij verzamelen meerdere behandelingen in een pakketje. Zo’n pakketje heet een dbc (diagnose-behandelcombinatie).

Een dbc-traject begint op het moment dat u zich meldt met uw zorgvraag bij het ziekenhuis en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of na 120 dagen. Hebben wij de rekening van uw dbc (diagnose-behandelcombinatie) van het ziekenhuis ontvangen? Dan ontvangt u van ons een factuur voor het eigen risico. Soms ontvangen wij de rekening van uw dbc heel snel, soms wacht het ziekenhuis langer met het versturen van de rekening. Dit kan wel een jaar duren. Hierdoor kan het gebeuren dat u dit jaar nog een factuur krijgt voor het eigen risico van vorig jaar. Voor de factuur van het eigen risico kijken wij naar het kalenderjaar waarin de behandeling (het dbc-traject) is gestart.

Loopt de behandeling die u in 2017 bent gestart in 2018 nog door? Dan kan het zijn dat voor uw behandeling een tweede dbc-traject in 2018 wordt geopend. Daarvoor betaalt u wel uw eigen risico van 2018. Of een tweede dbc wordt geopend, kunt u navragen bij uw ziekenhuis.

De informatie op deze pagina is een samenvatting van de voorwaarden en aanspraken zoals die beschreven zijn in de verzekeringsvoorwaarden. Wij raden u aan om, als u zorg nodig hebt, vooraf de verzekeringsvoorwaarden van onze zorgverzekering te raadplegen. De genoemde vergoedingen zijn maximale vergoedingen.

Welk pakket heb ik ook alweer?

Bekijk in Mijn VGZ welke verzekering u hebt. Hiervoor logt u in met uw DigiD.

Bekijk uw pakket in Mijn VGZ

Met hart voor zinnige zorg