Aanmelden voor de persoonlijke gids bij hartfalen

Fijn dat jij je aanmeldt voor de persoonlijke gids.

Gebruik voor het aanmelden het formulier op deze pagina.

Aanmeldformulier

Voor het aanmelden is het nodig om alle onderdelen van het formulier in te vullen.

Wij vragen de genoemde gegevens bij je op zodat wij weten dat je wilt deelnemen aan de persoonlijke gids bij hartfalen en zodat we op basis van de door jou verstrekte gegevens een selectie van deelnemers kunnen maken. Je e-mailadres vragen we op zodat we je kunnen laten weten dat je geselecteerd bent. Je telefoonnummer hebben we nodig als tweede contactmogelijkheid, mocht de e-mail je toch niet bereiken. En daarnaast willen we je telefoonnummer ook gebruiken om je in het vervolg van het traject te kunnen bellen. Wanneer je inderdaad geselecteerd wordt, gebruiken wij de gegevens ook om je een informatiepakket toe te zenden via de post. Wij hebben plaats voor ongeveer 120 deelnemers en willen graag een mix van personen laten deelnemen. Deze mix maken we op basis van geslacht, leeftijd, ziekenhuis, verzekeraar en aantal jaren dat er bij jou al sprake is van hartfalen. Dat is de reden dat wij de hiervoor opgevraagde gegevens op dit moment in het proces op dit moment van je willen weten. VGZ zal deze gegevens niet gebruiken om je aandoening op enigerlei wijze te matchen met gegevens in haar verzekeringssystemen. Wij gaan zorgvuldig met je gegevens om.

Als je het formulier verstuurt, gaat het formulier naar het e-mailadres persoonlijkegids@vgz.nl.